Afspraak aanvragen

1

Jouw gegevens

Zo kunnen we contact met je opnemen.

Naam en voornaam *

Telefoonnummer *E-mailadres *

Geboortedatum *

Wie is je huisarts? *

2

Reden van uw afspraak

Om uw afspraak goed voor te bereiden en u bij de juiste zorgverlener in te plannen, vragen we u kort te beschrijven waarvoor u langskomt. Details bespreken we tijdens de intake.

Waarvoor maakt u een afspraak? *Beschrijf kort uw klachten, hulpvraag of reden van doorverwijzing.Hoe lang zijn de klachten reeds aanwezig?Heeft u reeds kinesitherapie of andere interventies voor deze klacht gehad?

Heeft u een medische diagnose? * Ja Nee

Code(s) van medische beeldvorming (indien beschikbaar)

Bent u al eerder op afspraak geweest bij PVMT? * Ja Nee

3

Doorverwijzing en voorkeur

We houden hier zoveel mogelijk rekening mee.

Bent u doorverwezen naar een specifieke therapeut? * Ja Nee

4

Operatie

Alleen invullen wat van toepassing is.

Heeft u voor deze klachten een operatie ondergaan? * Ja Nee

5

Informatie en toestemming

Het eerste veld is optioneel. De twee akkoordvelden eronder zijn verplicht om je aanvraag te kunnen behandelen.